安吉校区视频监控流程和申请表格

申请人信息

姓   名：   所在部门 / 学院：

联系方式：__ _____________。

申请事由详情及时间

年  月   日

调取用途

□ 安全事件调查 □ 纠纷处理 □ 教学管理需要 □ 其他：

__ 。

监控视频信息

监控摄像头位置：____________________。

调取时间段：    年  月 日 时 分至   年  月  日  时  分

所在部门 / 学院意见

负责人签字：____________________日期：     年  月   日

保卫部门意见

负责人签字：____________________日期：      年  月  日

调取方式

□ 现场查看 □ 拷贝存储介质 □ 其他：___________ 。

保密承诺

本人承诺所调取监控视频仅用于申请事由，严格遵守保密规定，不泄露视频内容。

申请人签字：_______________。 日期：   年  月  日

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