项 目 |
填写内容 |
申请人信息 |
姓 名： 所在部门 / 学院：
联系方式：__ _____________。 |
申请事由详情及时间 |
年 月 日 |
调取用途 |
□ 安全事件调查 □ 纠纷处理 □ 教学管理需要 □ 其他： __ 。 |
监控视频信息 |
监控摄像头位置：____________________。
调取时间段： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 |
所在部门 / 学院意见 |
负责人签字：____________________日期： 年 月 日 |
保卫部门意见 |
负责人签字：____________________日期： 年 月 日 |
调取方式 |
□ 现场查看 □ 拷贝存储介质 □ 其他：___________ 。 |
保密承诺 |
本人承诺所调取监控视频仅用于申请事由，严格遵守保密规定，不泄露视频内容。
申请人签字：_______________。 日期： 年 月 日 |
备 注 |
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